导语：随着年龄增长，面部发生了包括皮肤变色、弹性下降、出现细纹、皱褶等老化改变，可注射的填充剂、软组织填充、化学脱皮术、皮肤磨削术、激光磨削术等非手术方法可以解决部分上述问题，但对重叠、下垂皱褶最有效的方法是手术除皱。面中部除皱主要指下眼睑向鼻及外眦延展水平以下，鬓角、耳屏前内侧，鼻孔侧面、鼻唇沟皱褶和口角以上区域的年轻化提升手术，通过舒平剪除面部多余的皮肤，提升面部软组织，恢复年轻的面部外观。
01了解面中部除皱术式及相关技术，面中部除皱术经历了多个发展过程
1、面中部除皱术的发展
面中部除皱术经历了由浅层至深层剥离的发展过程。第一代皮下分离除皱术，操作限于局部；第二代SMAS下除皱术，是对表浅筋膜肌肉系统（SMAS）的剥离处理，可改善颊部松弛、鼻唇沟皱褶；第三代骨膜下除皱，可有效矫正中面部松弛，但存在面神经损伤、水肿期延长的风险；之后出现的深层除皱、复合除皱、内镜下除皱等，除皱手术不再是单一的术式，微创、多维的除皱术式得到更广泛的认可。
2、改良的面中部除皱术
（1）部分SMAS侧切术
Baker提出切除部分SMAS并将其向后上方提拉，改善下颚赘肉及下颌外形，保护腮腺表面的面神经、并对筋膜韧带部分横断，使术后效果更持久。Norman对这一术式进行改良，避免过分侧拉SMAS所致的侧面部畸形，手术效果自然、创伤小、恢复快，但对颈部皮肤显著松弛的患者效果不佳。
（2）三维除皱术
该术式运用骨膜下和皮下双重途径进行广泛皮下剥离，并通过尖牙窝上方切口，松解骨骼上的颊部软组织。除皱术的理想提拉方向为垂直及外上侧方向，通过折叠软组织、移动复位脂肪组织带蒂皮瓣，扩增骨骼框架、增加皮下脂肪层等操作复位面中部软组织、加强骨性支持。
在内镜下从口内松解眼眶脂肪垫，将侧、中部的脂肪垫固定在咬肌腱和口内切开的上颌骨骨膜上，将面中部的三个悬挂定点于颞筋膜，并将眼轮匝肌下脂肪用于颊部的总体垂直悬挂，三维的扩增了面中部容积。
（3）S除皱术（S-lift）与最小入路颅骨悬吊除皱术
通过“U”形和“O”形荷包缝合将SMAS折叠并固定于颧弓骨膜上，此术式具有创伤小、患者满意率高、并发症少、恢复快的优点。最小入路颅骨悬吊除皱术，不同于“S除皱术”，MACS-lift先提升筋膜再测定切除皮肤的总量，将荷包缝合定点在颞深筋膜。
MACS中第三个荷包缝合的重要作用是：于侧面75度观察，恢复了面部曲度；增强对下睑的支持，减短下睑垂直高度；改善鼻唇沟上方皱褶；对眶下凹陷、颊部隆起、下睑-颊部的衔接均有改善。
（4）悬挂缝合除皱术
该技术通过鼻唇沟皱褶内点状切口，运用假体悬带或4-0的可吸收缝线行悬挂缝合，依靠缝线的张力提升颊脂肪垫。
02部分可实施的辅助操作可以增进改善老化面部的手术效果，效果显著
1、睑成形术
眼周老化总与面部老化相伴发生，常有年轻患者因松垂的下睑、面部多余皮肤的出现而就诊，年老的患者眼周老化更为明显。在借助除皱技术达到面部年轻化目的的同时，下睑松垂的患者往往被建议同时行下睑袋成形术。睑成形术的切口会较隐蔽，隐藏在下睑缘处，切口通常不超出框缘。
一般行前额除皱术时，对眼周老化的处理操作应在额部皮瓣、眉部位置固定之后，否则皮瓣的拉力会改变眼睑皱褶的位置。切口应根据不同个体的生理解剖特点设计，出现双侧不对称时应及时矫正。双侧操作应分别实施，并于每次麻醉前仔细核准双侧眼周情况。通过夹紧自然膨出的多余脂肪来完成对脂肪囊的处理。
仔细小心的处理这些脂肪，避免移除过多脂肪，否则会导致面部表情的呆板，不自然，无眼部活动的外观。下睑袋整形是需要去除皮肤的，但同时应避免过度的矫正。在行额颞部除皱同时行下睑成形术时，通常先行额颞部除皱术。
由于额颞部皮肤提紧后，对于上睑皮肤松弛亦有一定矫正，在固定、修剪额颞部皮瓣后，根据额颞部皮肤新的提拉紧张度，再行下睑袋整形修复，更有利于眼部轮廓外形的自然外观。部分不愿接受全麻，术中耐受性较差，下睑袋松弛老化的受术者可考虑于术后三日后再行下睑袋整形术。
2、肿胀麻醉、脂肪移植技术
对于面中部年轻化外观的恢复越来越成为面中部除皱术的重点。通过肿胀麻醉脂肪抽吸、自体脂肪移植技术可以使面中部除皱效果更加完善。
肿胀麻醉的优点：（1）运用水分离技术将皮肤从下方的SMAS和颈阔肌上分离，以达到更简单、安全的皮肤皮瓣提升；（2）明显减少手术时间；（3）显著减少术中出血，同时这些区域往往也是缺血区域；（4）降低了皮肤擦伤和肿胀，从而更快的恢复；（5）避免了常规麻醉、缩小了手术的在室时间。
脂肪移植技术在除皱术中的联合运用使面部除皱术达到更好的效果。对于面部轮廓相对扁平的亚洲人，面中部脂肪垫的下垂松弛程度及是否需要增加面中部的容积，却是因人而异。
3、激光修复术的运用
联合内镜途径到达面中部，并运用激光修复术和软组织填充术操作来完成除皱术。激光的安全使用避免了内镜途径和骨膜下剥离的血管损伤，且无需另外的附加切口，在最小化切口的同时创造出自然的年轻化外观。
二氧化碳激光皮肤磨削术联合颈部除皱术可以取得显著的除皱效果，因其潜在的皮下皮肤坏死的并发症，所以只作为非常规的手术联合操作。笔者认为，激光修复术的运用被国外学者研究报导，但由于人种、皮肤特点的不同尚未在我国得到广泛接受和运用。
结语：要获得术后理想的除皱效果，单纯的技术操作是不够的，整形医师还应与求美者充分沟通、了解其手术目的、要求，进行必要的心理干预，是获得术后医患双方满意的重要途径。只有严格把握适应症，根据除皱求美者的面部特征制定其合适的手术方案，才能获得医师、求美者双方满意的手术效果。
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