儿童室缺修补术低温体外循环增加缩血管药物

HypothermiaDuringCardiopulmonaryBypassIncreasesNeedforInotropicSupportbutDoesNotImpactIn?ammationinChildrenUndergoingSurgicalVentricularSeptalDefectClosure

ArtificialOrgans，Volume40,Issue5,pages–,May.

儿童心脏直视术中体外循环继发的炎性反应与术后并发症密切相关，如毛细血管渗漏综合征，脏器水肿引发的功能障碍等。体外循环中的温度管理是影响机体炎性反应的因素之一，但迄今为止，由于缺乏良好的RCT证据，儿童体外循环中温度管理尚没有统一的标准。此研究比较了单纯儿童室缺修补术中，常温（36℃）和中低温（32℃）体外循环对炎性反应、血管活性药物使用和部分脏器功能的影响，以探究不同灌注温度对机体的影响。

患者和方法

20例需外科修补术的单纯室缺患者（5～11kg）进入临床试验，在入院前随机分为两组。组1体外循环中维持32℃（7男3女，中位年龄4.6月）；组2则维持常温36℃（5男5女，中位年龄5.5月）。随机、设盲及麻醉准备和诱导均无特殊，患者测温通过直肠温度探头获得。体外循环使用STOCKERT心肺机、PVC管道、中空纤维膜式氧合器（TerumoRX05），基础预充液为电解质平衡液（FreseniusKabi），体外循环中流量维持3L/m2，心肌保护通过冷晶体间断灌注进行。主要研究指标包括机械通气时间、术后并发症和血管活性药物的用量。次要研究指标为炎性因子、血常规、血生化和凝血指标。分别在CPB前，CPB停机即刻、CPB后4和24小时提取中心静脉血样检测炎性因子IL-6、8、10、12、IL-1RA、TNF-α和MCP-1（采样时间见图1）。术前和CPB后24小时检测血常规、血生化和凝血指标。

图1.血样采集时间点

结果

患者特征、术前血常规和术中情况见表2.，两组间无明显差异。术后组1中出现一例交界性异位心动过速（JET）和一例肺高压危象，两组机械通气时间无显著差异。两组血管活性药物指数分别为3.和2.（group1：group2），组1缩血管药物的剂量和时间明显高于组2.（见图3），但两组间去甲肾上腺素的用量和使用时间无显著差异。两组CPB后4和24小时的INR值均显著升高，组1显著高于组2.，其他指标无显著差异（两组术后实验室和临床指标结果见图4.）。

CPB后两组炎性反应指标明显升高（IL-6,IL-8,MCP-1,andIL-1Ra），但组间均无显著差异。温度对C反应蛋白、血常规和炎性因子指标无显著影响。

图2.患者特征、术前血常规和术中情况

图3.两组血管活性药物使用

图4.两组术后临床和实验室指标结果

讨论

全身低温广泛用于儿童体外循环中用以脏器保护和减少炎性反应，但为了减少降复温延长的CPB时间和低温带来的并发症，近年来温度管理有逐步升高的趋势。

CPB中炎性反应的触发是一个复杂的机制，早期的炎性反应主要由异物表面接触激活，而后期的炎性反应主要由缺血再灌注机制触发。CPB中炎性反应为多因素所致，而温度仅是众多因素之一。此研究通过临床和生物学指标比较了不同温度条件下脏器损伤和炎性反应的不同。研究显示，与常温相比，中度低温管理（32℃）对炎性反应和临床结果并无明显的优势，这与以往的研究结果类似。低温并不会减少炎性反应的发生。反之，临床和实验室研究均证明，低温会增加血小板的消耗和内皮功能障碍。

此研究结果显示，CPB中32℃的温度管理策略比36℃的患者使用更多和更长时间的缩血管药物。AliAydemir等在另一项研究中认为，行switch术的患，32℃较24℃术后乳酸更低、机械通气时间更短、缩血管药物用量更少。而更低的深低温体外循环会带来微循环障碍、毛细血管渗漏、内毒素释放、组织氧供障碍和心肌收缩力减弱等更多的副作用。

之前的各项研究显示，低温会导致机械通气时间延长，这可能与低温导致的微循环功能障碍和肺部炎性反应有关。而在本研究中，两组氧合指数和机械通气时间均无显著差异。这可能与样本量较小有关。

手术时间延长和缩血管药物的使用是术后JET发生的高危因素。本研究中组1缩血管药物用量显著较多，组内亦有一例患者出现JET，虽然JET的发生没有统计学差异，但可能与缩血管药物的用量有关。

肺动脉高压是室缺术后的常见并发症，CPB中的低温是肺高压的危险因素，不同温度会通过ET-1和NO的浓度影响肺血管阻力。既往的研究认为，与34℃相比，28℃与较高浓度的ET-1和较低浓度的NO密切相关，但这些研究仅涉及体循环阻力，并没有进行肺血管阻力的研究，只可作为低温引发肺动脉高压的辅助证据。在此项研究中，8例肺高压患者中7例并没有肺血管阻力的增高，这7例患者均为6个月以内患儿，VSD关闭后的肺高压危象亦可能与室缺的延迟关闭有关。

结论

小儿室缺关闭术体外循环中的灌注温度会影响血管活性药物的使用，低温会明显增加缩血管药物的使用，而浅低温并不会加重炎性反应，低温在此类手术中并无明显优势，反而会增加术后并发症的分险，低温应在小儿复杂手术中慎重选用。

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