环状软骨上喉次全切除术及其疗效
中华耳鼻咽喉科杂志 2000年第3期第35卷 头颈部肿瘤
作者：秦永 韩德宽 李志光 赵伟 郭敏
单位：100034 北京 北京医科大学第一医院耳鼻咽喉-头颈外科
关键词：喉肿瘤；喉切除术；病人选择；预后
【摘要】 目的 探讨环状软骨上喉次全切除术的可行性及其适应证。方法 选择自1988～1996年不宜行常规水平或垂直半喉部分切除术的T2和 T3喉鳞癌患者21例行环状软骨上喉次全切除术。声门上型9例，声门型10例，跨声门型2例。临床分级：T2期16例，T3期5例。手术切除范围：舌骨、甲状软骨板、会厌前间隙和声门旁间隙，保留环状软骨和至少一侧杓状软骨或部分正常会厌软骨。喉功能重建主要采用环状软骨舌根（会厌舌根）吻合术。结果 95%的患者恢复了正常的呼吸和吞咽功能，90%的患者拔除气管套管获得正常的发音功能。2例分别因顽固的吸入性肺炎和重建声门区狭窄需终生戴管。术后随访全部患者均无原位复发，17例存活3年以上，13例已无瘤生存5年以上。结论 作为喉近全切除术的一种类型，该术式能确切地描述手术的操作过程和喉腔重建的模式。正确选择手术适应证有助于提高中晚期喉癌患者无瘤生存时间和生活质量。
Supracricoid subtotal laryngectomy for the treatment of advanced laryngeal cancers
QIN Yong，HAN Dekuan，LI Zhiguang（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, The First Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100034, China）
【Abstract】 Objective This procedure was designed to eradicate the advanced laryngeal carcinomas while preserving the laryngeal physiologic function. The indications and contraindications for the operation were also discussed and evaluated in this paper. Methods Twenty-one patients with advanced laryngeal cancers underwent this procedure during the period from 1988 through 1996 in our department. All of the patients were not amenable to conventional partial horizontal and vertical laryngectomies. In those patients, there were 9 supraglottic cancers, 10 glottic cancers and 2 transglottic cancers. Among them, 16 cases had stage T2 lesions and 5 cases had stage T3 lesions. In this procedure, the hyoid and thyroid cartilages were excised in toto, along with both true and false vocal cords, paraglottic space as well as the partial or total epiglottis and the whole preepiglottic space. The cricoid cartilage and at least one arytenoid cartilage were spared. The new larynx was reconstructed by suturing the cricoid and /or epiglottis to the base of the tongue. Results Of 21 patients, 95% were able to eat normally without aspiration, 90% were decannulated with near normal speech function. In two patients, the tracheotomy tube was reserved, one developed a stenosis, and another had recurrent aspiration pneumonia. No patients experienced local recurrence. Nineteen patients were followed up for at least 3 years, 13 patients achieved 5 years tumor-free survival. Conclusion The term supracricoid subtotal laryngectomy best describes the surgical approach and the reconstruction model of the new larynx. As a useful alternative to total laryngectomy in selected advanced laryngeal cancers, this procedure may greatly improve the quality of life and prolong the life without recurrence.
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Patient selection; Prognosis
保留环状软骨的喉近全切除功能重建术的应用可追溯到1959年。经过近40年的技术改进和临床应用，证明该术式既能有效切除肿瘤，又可保留喉的生理功能，避免行全喉切除术。现报道接受该手术治疗21例中晚期（T2和T3）喉癌患者的临床资料，通过分析患者术后喉功能恢复情况和肿瘤学治疗效果，探讨该术式的可行性、操作技巧和适应证的选择。
材料与方法
一、临床资料
自1988年10月～1996年10月共有21例T2和T3 期喉癌患者施行环状软骨上喉次全切除术。男17例，女4例，年龄40～78岁，平均56岁。临床分期及分型见下表1。
16例T2患者中15例在术前检查中发现有一侧声带活动明显受限。
表1 21例T2和T3 期喉癌患者
临床分期结果（1992 UICC TNM分期标准）
| 喉癌类型 | 例数 | T2（16例） | T3(5例) | ||||||
| N0 | N1 | N2a | N2b | N0 | N1 | N2a | |||
| 声门型 | 10 | 9 | 1 | ||||||
| 声门上型 | 9 | 3 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | ||
| 跨声门型 | 2 | 2 | |||||||
| 合计 | 21 | 12 | 2 | 1 | 1 | 1 | 3 | 1 | |
二、治疗方法
对颈部检查未能触及肿大淋巴结者的声门上癌、跨声门癌患者，常规行双侧颈淋巴结探查。术中若遇可疑肿大淋巴结，则常规行功能性颈部清扫术。若颈部肿大淋巴结直径大于2 cm，或冰冻切片示有肿瘤转移时，则于该侧行根治性颈清扫术。21例患者中，6例行一侧根治性颈部清扫术，7例行双侧功能性颈清扫术，8例行单侧功能性颈清扫术。术后若证实淋巴结有转移，特别是病理组织学证实有淋巴结被膜外浸润时，常规给予外放射治疗，共4例。放射剂量均为50 Gy。
1. 手术方法:经低位气管切开处气管内插管全身麻醉。平环状软骨颈部“U”型切口，沿颈阔肌深面向上翻皮瓣至舌骨以上水平。分离颈前带状肌后，自中线旁开5 mm纵行切开分离并保留甲状软骨外软骨膜，除去双侧甲状软骨板及上角。两侧梨状窝粘膜的保留与全喉切除相同。横断甲状腺峡部。依病情需要，清理气管前间隙和气管食管沟淋巴脂肪组织。
自环状软骨上缘横行切开环甲膜，探查声门下区肿瘤的浸润范围，必要时送冰冻病理检查以保证下切缘有足够的安全界。切除声门癌时，从舌骨下水平经甲状舌骨膜进入健侧喉咽腔，直视下切除患侧肿瘤组织和大部分喉结构。若健侧声带大部分正常，在保证安全界的前提下，可将切口前移，保留部分正常声带。若杓状软骨受侵犯，则做后联合正中向下垂直切口，达患侧环状软骨板上缘，折向前与患侧环甲膜横切口连接，横断环杓关节，摘除受累杓状软骨。若会厌仅根部受累，会厌上2/3部分可予以保留，为行环状软骨会厌舌根吻合作准备。
对声门上喉癌及跨声门喉癌，则于去除舌骨后结扎双侧喉上动静脉，自较少肿瘤侵犯侧梨状窝上方进入喉咽腔，转而向上沿舌根断开。直视下切除肿瘤，并保证足够安全界。切除范围为会厌、会厌前间隙、室带、喉室、前联合和至少一侧声带。
2. 新喉再造的方法：首先间断缝合一侧或双侧杓状软骨前粘膜以覆盖裸露的杓状软骨，如一侧杓状软骨已切除，其裸露的创面可不予处理。然后将一侧或双侧的杓状软骨（或保留的部分声带）用丝线向前牵拉缝合固定于环状软骨后外侧软骨膜部位，以免杓状软骨向后移位。缝合时应注意覆盖于杓状软骨表面的粘膜及缝合的松紧度不致于影响杓状软骨的活动度为宜。最后，利用完整的环状软骨、残存的至少一侧的杓状软骨和部分会厌来完成新喉的再造。将声门癌患者的新喉上提至舌骨下，将声门上癌及跨声门癌患者的新喉上提至舌根（因舌骨已切除舌根可向下牵拉），用丝线粘膜下环绕环状软骨并与舌骨或舌根肌肉间断缝合，完成环状软骨舌骨或舌根吻合术，或将保留的会厌下拉与环状软骨上缘缝合，再进行环状软骨舌骨或舌根吻合术，即行环状软骨会厌舌骨或舌根吻合术。缝线打结前，新建喉腔内置乳胶扩张气囊，除去垫肩，由助手将环状软骨及颈段气管向上推移牵拉，然后一一打结，新喉的上提多无困难。用颈前带状肌与舌根缝合以加固上述吻合。放置负压引流，缝合皮肤。用于新建喉腔扩张的乳胶气囊于术后1周后取出。
三、随访情况
21患者术后随访时间3～10年，随访满5年者17例，生存3年以上者17例（17/21，81.0%），其中生存5年以上者13例（13/17，76.5%）。
结果
一、治疗效果
21例患者2年内均无局部复发，17例无瘤生存3年以上，13例无瘤生存5年以上。有2例死于术后颈淋巴结及全身转移，1例术后6年死于原因不明的呼吸衰竭，1例术后7年另9个月喉部再生肿瘤而行全喉切除术，1例7年后死于一氧化碳中毒，其局部、颈部和全身均无转移。1例术后6个月颈部淋巴结转移而行患侧根治性颈清扫术，此患者曾行该侧功能性颈清扫术。
二、喉腔重建和喉功能恢复
喉功能重建过程中, 14例保留一侧杓状软骨，7例保留双侧杓状软骨。9例保留会厌行环状软骨会厌舌骨或舌根吻合术，12例均行环状软骨舌骨或舌根吻合术。
患者术后2周左右即可开始对气管插管堵管，堵管时间平均为16.8 d。因多数患者来自外省市，为便于观察局部有无复发，术后气管套管堵管时间平均为8.2个月（13～720 d）。除2例患者分别因新建喉腔狭窄和顽固性吸入性肺炎未能拔管外，其余患者均顺利拔管，总拔管率为90.5%（19/21）。拔除气管套管或堵管后，全部患者的经喉发音功能均得以恢复。虽然伴有不同程度上的声嘶，但均不影响正常的语言交流和社交活动。术后鼻饲管拔除时间平均为13.4 d（10～30 d）。除1例患者出现间断性误吸外，所有患者术后的均能顺利经口进食。
讨论
保留环状软骨的喉次全切除喉功能重建术主要通过环状软骨与舌骨吻合的方式，利用喉次全切除术后喉残留结构来完成新喉腔的重建，达到既祛除肿瘤又保留喉功能的目的。根据手术方法的不同和手术适应证选择的差异，我们将该术式进行改进，在针对中晚期声门癌的同时，扩大应用于声门上和跨声门喉癌T2和T3的病例，取得了较满意的效果。
本组资料说明完整保留环状软骨有利于保持喉部气管通畅。新建声门区内放置扩张气囊也有助于患者呼吸功能的恢复。在治疗声门上型喉癌和跨声门型喉癌时，由于本术式保留了至少一侧的杓状软骨和双侧喉返神经支配，同时切除了舌骨，将环状软骨直接与舌根肌肉吻合，一方面加强了舌根对新建喉入口的遮蔽作用，另一方面杓状软骨的主动运动及与舌根的相向运动，充当了喉的括约肌功能。所以，本组患者喉的发音功能均得到满意恢复，避免了不能经喉正常发音的痛苦。术中切除舌骨，并将环状软骨直接与舌根肌肉吻合进行喉功能重建，与潘子民等1998年所报道的术式接近［1］。
上述手术方法促进发音功能恢复外，还能有效的防止患者误吸。本组95%的患者（20/21）术后1个月内恢复了正常的吞咽功能。我们体会到：术中尽量保留甲状软骨板内侧梨状窝的粘膜，对于降低咽部粘膜吻合张力，促进吞咽功能恢复有利。未受侵犯会厌部分保留，向下牵拉与环状软骨前缘缝合，对遮盖重建声门、防止误吸也起着非常重要的作用。
有1例7年后在新建声门处又发现肿瘤，且经病理证实为高分化鳞癌与术前结果一致，但因间隔时间较长，应视为再生癌。
研究发现中晚期喉癌行喉近全切除术术后复发的主要原因是舌根、前联合和声门旁或会厌前间隙受侵犯，术中切除范围不够所导致［2-4］。声门上型喉癌和跨声门癌声门上区侵犯范围越大或各型喉癌患者出现声带活动明显受限和固定现象，表明局部复发的机率就越高。所以彻底切除包括声门旁间隙、会厌前间隙、声门、前联合以及甲状软骨板在内的大部分喉结构显得尤为重要。环状软骨上次全切除术则满足了上述要求。该术式对舌骨体的处理，能充分暴露会厌前间隙，便于彻底清除会厌前间隙的软组织和舌根病变。另一方面，环状软骨上仅保留一侧和双侧杓状软骨或部分会厌的喉结构广泛的切除也保证了声门旁间隙、前联合和杓会厌襞处肿瘤的处理。本组无一例出现原位复发，证明这种术式是安全可靠的。又因其切除范围较广泛，使得其适应证选择也相应扩大。
基于本组晚期喉癌患者术后无一例局部复发的事实，我们认为环状软骨上喉次全切除术肿瘤局部控制率高的主要因素在于严格选择了适应证。
声门型喉癌应用该术式的适应证为：
1.声门型前联合癌侵及双侧声、室带前中部分，声门下侵犯前中部分小于1 cm者。
2. T2期病变侵犯会厌根部、一侧喉室和假声带，致一侧声带活动明显受限者。
3. T3期病变累及前联合、双侧喉室及假声带，单侧或双侧声带活动度受限者。
声门上型喉癌行该手术的适应证为：
1. T2期病变已侵及前联合或双侧假声带，并波及一侧喉室及声带，导致声带活动受限者。
2. T3期声门上型癌累及前联合、双侧声带，单侧或双侧声带活动度受限者。
另外，对T3期声门型、声门上型和跨声门型癌，出现一侧声带活动明显受限或固定，但尚可保留另一侧杓状软骨者以及某些出现甲状软骨板侵犯者也可考虑本术式。
考虑到该术式是建立在保留环状软骨和至少1侧杓状软骨的基础上，所以任何病变侵犯上述结构的情况均应为行该手术的禁忌症。
1. 出现声门下区侵犯超过10 mm或环状软骨受累者。
2. 杓状软骨固定，疑有后部喉内肌、环杓关节受累者。
3. 声门上型和跨声门型喉癌侵犯咽侧壁（梨状窝），环后区和杓间区粘膜者，或舌根广泛受累，有碍环状软骨与其吻合者。
年龄过大不是禁忌症。但应注意心肺功能检测。
关于颈淋巴结肿大和手术适应证的关系，我们认为对任何T2和T3期喉癌患者，特别是对声门上型和跨声门型喉癌患者术中均应行双侧颈淋巴结探查。依据探查和可疑淋巴结冰冻切片检查结果，酌情行功能性或根治性颈清扫术。即使颈部未扪及淋巴结（临床分期为N0的患者），若病变范围广，且病理检查示癌细胞分化程度较差者，应常规行患侧功能性颈清扫术。本组临床分级N0的患者有13例。其中，1例术后6个月出现患侧颈淋巴结转移，需再次行患侧根治性颈清扫术。该患者曾因病变范围较广而行该侧功能性颈清扫术，术后病理检查为阴性。本组资料中临床分级为N1～N2的患者共有8例，术中均行患侧的根治性颈清扫术，术后病理检查证实均有颈淋巴结转移。即使这样处理，仍有2例术后出现颈部淋巴结复发和全身转移而死亡，且均在术后2年以后，提示长期随访和及时发现并行挽救性治疗的必要性。本组患者尚不能全部拔除气管套管，亦需不断总结经验进一步加以解决。
通信作者：秦永（Email:qinyong@public.bta.net.cn）
参考文献
1，潘子民，闫艾慧，郭星，等. 喉近全切除喉功能重建术. 中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:276-278.
2，时曜，费声重. 喉癌喉部分切除术后复发. 中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26:294-296.
3，祁永发, 屠规益. 部分喉切除术治疗T3及T4喉癌. 中华耳鼻咽喉科杂志，1992，27:289-291.
4，朱树椿, 康秀水, 李刚中. 声门上水平垂直半喉切除术. 中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29:13-15.
（收稿日期：1999-12-09）
推荐文章
热点文章
