患者的主要问题是运动异常，即姿势异常----双足的内翻、尖足、平放双下肢像“核桃夹”，双手像“弹钢琴手”；从盖塞尔量表，智能也低，这种异常姿势的原因是肌张力的问题。
肌张力我们知道从中枢的脑和脊髓到周围的神经及肌肉、肌肉神经接头均可以出现。中枢的肌张力异常不管颅内的还是脊髓的核或者纤维异常均出现的是高效的向上的表现，包括强直、痉挛、多动、抽动、扭转等等。而周围神经及肌肉的问题表现的低的负性痉挛的表现。
那我们看看这位患者属于哪一类？同时我们在临床中不管是中枢还是周围，均有一个交集症状，是什么？这位患者，由于没有病理征，不能站立，四肢远端的畸形，肌张力表现为负性痉挛，所以我们考虑是周围的问题，排除中枢的问题。支持的不仅是临床症状，还有肌电图的神经源性损害表现。我们知道神经传导速度是反应神经的髓鞘损害的指标，而波幅的高低是神经轴索损害的指标；所以患者是轴索损害。从肌电图和神经传导的依据支持了临床的判断。
可能大家比较陌生的是肌肉活检的知识。普及一下这方面的知识，肌肉活检是肌肉疾病诊断的重要手段，就像我们查头颅CT或者MRI一样是看结构的，不同的是后者是无创的，前者是有创的检查诊断方法。现在因为影像学检查已经应用到了肌肉的检查，尽管有一定的局限，或是不如肌肉活检精准，但毕竟是无创的，所以肌肉的CT或者MRI也是一种很不错的选择。肌肉活检的准确性取决因素较多，适应症的选择问题，活检部位的选择问题，标本的处理问题及染色的问题、光镜和电镜的观察识别问题都是准确诊断的拦路虎。一个环节有问题，结果就有折扣。部位多数选二头肌，原因是：皮下脂肪少容易取到肌肉组织；这里有大量的肌梭；肌腱较少，不影响行走；这里肌肉排列容易判断肌肉纤维的类型。另外就是大家看到该患者的组织化学的染色就有点犯晕。选择的时候尽可能的避开肌力极度低下的部位。原因是很难看到病理变化，同时还有一个原则就是症状比较明显的部位。所以选了腓骨肌。
肌病的染色至少有3种：HE染色、Gomori染色、NADH-TR染色这3种染色小时搞定，90%的就能诊断。以上三种染色1小时结束，很快，绝大多数肌病就OK了，但是该患者的组织化学中还提到了3个染色技术（PAS染色、油红染色和肌纤维ATP染色），又是怎么回事呢？前两种是当怀疑存在肌纤维有大量空泡时的进一步染色，后者专门是进行肌纤维分类的染色方法，这样可以判断肌纤维是1、2型。临床上我们号，怀疑有线粒体肌病时，要进行细胞色素氧化酶染色和琥珀酸脱氢酶染色，所以采取不同的染色或者正确的染色方法是正确诊断的前提。
骨骼肌肉分为1型是红肌纤维，是慢性肌肉纤维，专门是保持我们姿势的；2型是白肌纤维，是快肌肉，是快速运动的。前者含的糖源少，它的线粒体大，后者相反。一般规律是肱二头肌的这两种（其实是3种，2型又分为A和B亚型），三种肌肉纤维是均等比例存在，比目鱼肌是红肌肉占优势，大腿长肌白肌肉占优势，这也是为什么多取肱二头肌肉做活检的原因之一。
号患者的活检结论是neurogenic即神经源性的改变，而不是myopathic即肌源性，为什么？因为神经源性的特征是失神经的肌肉纤维群组化萎缩，这样临近的神经会去支配其失神经的肌肉纤维，结果，正常肌肉的不同纤维的分布就发生改变。即失神经的肌纤维群组化分布就是特征，对于肌肉活检的部位选择问题：多数肌病以肢体近端肌肉受累为重，故临床上活检部位多首选上肢肱二头肌和下肢股四头肌外侧肌，上述肌肉活检后较少影响病人活动。对急性肌病如多发性肌炎，应选压痛明显或肌无力较重的部位；对慢性肌病应选中等损害的部位，因萎缩严重的部位肌纤维常常被脂肪组织代替，如肌营养不良患者，股四头肌受累较重，则选肱二头肌。另外肌电图改变明显的部位也可作为参考条件，但不宜在肌电图检查的部位活检，可在肌电图检查的对侧取活检，以免针电极对肌组织的损伤造成病理判断上的困难而影响结果。
ATP酶（三磷酸腺苷酶）染色：ATP酶染色为重要的染色，可用于区分肌纤维类型。ATP酶与肌球蛋白分子结合并受钙离子所调节。染色时ATP酶先被钙离子激活，再经氯化钴置换钙离子，形成硫化钴黑色沉淀，有ATP酶活性的肌纤维被染成黑色。在不同的酸碱度的环境中，两种纤维在经过ATP染色后不同进行甄别。在酸性环境中，染色后1型着色深，2型无色，在碱性环境中相反。这说明什么？在取检部位的肌肉中2型纤维含量多。如果该部位正常肌肉时2新纤维含量不多时，说明该部位的肌肉是失去神经支配，纤维异常增生，导致纤维正常比例异常。结论是neurogenic即神经源性的改变。诊断价值就是定位是周围的神经？肌肉？接头？线粒体？另外，NADH-TR染色：NADH-TR（还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶，NADH-tetrazoliumraductase）为有氧代谢电子传递链中的一个酶，定位于线粒体和肌质网。反映三羧酸循环细胞色素系统和其他氧化代谢途径的利用情况，是反应肌肉纤维内部结构的，患者是部分结构紊乱，这也在不同肌纤维的分布异常的基础。号患者PAS染色和油红染色未见增强，说明患者肌肉无空泡，非肌源性。HE即苏木素-伊红染色是常见的基本的基础染色，是初筛，为其他染色的选择提供依据。从神经传导速度正常及电位时限的增宽，考虑轴索损害，髓鞘正常。故神经活检的意义在于进一步核实。至于查不查SMA基因的问题，可以作为排除诊断的证据，但从临床的症状及体征不太多的支持。再说SMA的患者是一型纤维为主的所以不太支持。从临床角度我们患者是远端，而SMA是近端肌群无力，早发的患者最多活到2-3岁，平均是7-9月时间，多为呼吸肌肉的麻痹问题。对于慢性的婴儿发病的尽管不出现呼吸肌肉的问题，但是仍然是近端肌肉的无力、下肢重于上肢与号不相符合。从以上的相关信息，SMA虽然是神经源性损害，但是与患者的临床特征相差甚远。当然为了排除一些奇葩变异，可以再查SMN基因再排除也是一种选择。
大家考虑的CMT，专从神经传导速度来讲，38是个分界线，该患者为4岁，传导速度正常，尽管考虑轴索损害的2型，但是这一型患者的发病多为成人，发病时临床症状轻，与该患者不相符，除非肌电图检查结果不可靠！针对群友提出的SMA的诊断问题，我们理解基因诊断与临床诊断的区别。我们是临床医生，临床诊断的目的是寻求解决临床症状或者和体征的办法。基因诊断的目的提前知道预后和尽可能的从基因治疗的角度解决。诊断的方向不同本质是目的或目标决定的，同时我们经常说个体差异的问题，也就是同一种疾病的异质性的问题，也很重要。不可能全世界的疾病都一模一样！！我们知道SMA的基因不仅与SMN有关还与NAIP基因也有关，后者是神经元的凋亡抑制蛋白基因，前者是生存运动神经元基因。基因的问题导致的结果是运动神经元的凋亡（程序化的死亡），所以进行性肌肉从近端开始的萎缩，和ALS一样。
号病例中我们了解的关于肌肉活检的基本知识，对于区分神经源性及肌源性有帮助。但是光镜和电镜观察采集到的肌肉超微结构及亚细胞成分，尽管是影像学在肌肉及神经检查观察结构不能相提并论，它仍然有期局限性，这种检查对于脂质累计性肌病、线粒体肌病和先天性肌病是上等的选择，那么影像学在肌肉神经的应用主要优选于肌肉的炎症、肿瘤，所以肌病及周围神经疾病的辅助检查我们要有针对性选择，提高诊断率，降低患者的负担和痛苦。
大家集中在CMT和SMA这两种不同类型的疾病中绕圈。这两种疾病存在比较大的异质性，但是万变不离其宗，经过综合多方面的讨论基本从临床角度排除了SMA，但为了异质性这三个字，如果有条件建议查一下SMN基因，因为这种疾病的病变部位在脊髓。后一种属于周围神经病，是继卒中和癫痫之外的最常见的第三个神经系统疾病，从来说我们排除获得性的，多考虑遗传性的，而遗传性周围神经病中，CMT占到80-90%，HMSN是遗传运动感觉神经病，这是Dyck提出的，目前得到广泛的认可，它分为7个亚型，第一和第二就是我们原来在教科书学的的CMT1和CMT2，第三是DSS婴儿肥大性神经病；第四是Refsum病就是植烷酸沉积病；第五是伴痉挛性截瘫；第六伴视神经萎缩；第七是伴视网膜色素沉着，这一类疾病最大的特征之一就是有相当高的异质性。这就提示我们在诊断的时候谨慎再谨慎，不能太迷信辅助检查，对于关键的肌电图进行多次多位点的检查，不能一次定乾坤。现在大家看到教科书也好还是参考资料也好，均感觉到患者从远端出现肌肉无力和肌肉萎缩导致的手和足、小腿的畸形，但是矛盾的是神经传导速度的正常使我们相信它为CMT2，结果2型的临床特征不相符。这就两种思路，一是复查肌电图，排除假阳性或者误差；而是考虑另外的疾病。但是不管怎么分析，排除肌肉疾病，到考虑脊髓前角到神经肌肉接头之间区域的病变。
大家提及脊髓性肌萎缩，Spinalmuscularatrophy（SMA），这种疾病。它我们对其病名及其临床特征不太陌生。但也不完全了解，CMT的异质性非常高，那么SMA尽管比起它来说稍有逊色，但也有不低的异质性。大家知道的SMA病变在脊髓的前角的阿尔法运动神经元变性，大量的死亡，临床出现以下肢、以肢体近端为主的无力和萎缩。而且是SMN基因的外显因子的缺失，因为异质性的存在，不是所有的患者都这样！24年前国际SMA研讨会就总结了includingandexcluding标准即纳入和排除标准，它只分为临床标准和实验室标准，临床标准中有：关节弯曲、感觉、智能障碍，听力视力损害及面肌膈肌、眼外肌、心肌损害的指标一定不是SMA，实验室标准中CK高于10倍以上、运动传导速度低于正常的70%以上、感觉神经电位异常、氨基已糖酶缺乏和抗肌萎缩蛋白缺乏及活检2型肌肉纤维为主即可排除。有人说太麻烦了，既然知道是常染色体隐性遗传，基因有问题，抽血不就完了么？NO，原因是导致脊髓前角阿尔法运动神经元变性的基因不是唯一的，还在挖掘中，还不断的有不同的基因被发现，就应征我们去年提的精准医学，正是相同的病名不同的机制，这时候怎么办？就是靠临床，靠诊断标准和指南进行临床诊断，晒一晒相关的发现基因我们就不难看出，SMN基因这个大家很熟悉，见到他就一定知道SMA，这个含有9个外显子的基因，存在两种SMN1和SMN2；前者目前发现高达40种的突变类型，不同的类型，除过位点不同之外，临床有差异，后者与前者的差异在于外显因子7的，其变异性更大。第二种是NAIP基因，含有17个外显子，编码的是神经元凋亡抑制蛋白，它是SMA的修饰基因，他和SMN同时存在病情就很重，是SMA病情程度的制约着。第三种P44基因，研究发现尽管不是决定SMA的基因，但是发现它是SMN基因大片断丢失时紧密联锁而伴随丢失的现象。第四、H4F5基因是SMN表型修饰基因。最终结果90%的SMA是SMN1基因外显子7的缺失。
附号病历，护理的计划：
一，生活护理指导家属24小时陪护，正确使用床档，勿让患儿独自一人在房间，常用的物品放在易取处，病室物品摆放整齐，保持病室地面干燥整洁，给家属做好健康宣教。每周紫外线消毒两次，教会患儿如何使用矫正鞋，防止摔伤。二、情志护理加强病房巡视与患儿及家属沟通，与患儿多培养感情，让患儿与同龄孩子多接触、玩耍，做一些小游戏。对患儿要充满爱心、树立信心、给予耐心和持续不断的教育与锻炼。三、提高对疾病的认识程度向家属讲解疾病的相关知识和注意事项，讲解疾病的发生发展情况，介绍各种药物的作用及药物治疗的重要性，介绍患者目前的病情。四、饮食护理通过了解患儿的基本身体情况，注意饮食营养的均衡，指导家属给患儿做好饮食调理，饮食宜营养丰富，搭配合理，少食多餐。饮食中以增强肌力，增长肌肉的食物为主，含高蛋白，多维生素和微量元素的食物，如（鸡蛋，豆制品，牛奶，肉，绿色新鲜蔬菜，水果。）中医中以“柔肝健脾、益气养血”之品，指导家属给患儿可食酸枣仁、莲子、桂圆、山药、大枣、胡桃等长饮骨头汤以达强筋健骨，补薏脾胃的功忌食辛辣、煎炸之品。五、康复护理指导家属可以适当做些康复训练，如做踏步体操，（仰卧位扶患儿双膝做踏步运动）。坐起运动、扶站平衡训练、扶物行走、指导家属给患儿每日二次，肢体按摩，生活中保持肢体功能位，定期做好康复训练。家庭训练中注意劳逸结合，避免过度劳累。指导家属按时按量给患儿服用专科药物，痉瘫康胶囊：1.2克，一日三次，鹿芪脑窍通颗粒：5克，一日两次。六、心理护理生活中多与家属沟通交流，及时了解家长的心理活动，及时疏导，避免家长长期心理压力的不良情绪。沟通中要尊重，倾听，安慰，鼓励，指导家属积极配合各项治疗操作。
撰稿：闫炳苍护理计划：张丹
编辑整理：洪登攀
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