环状软骨上喉部分切除术的护理
中华护理杂志 1999年第8期第34卷 专科护理
作者：沈伟 毛芳芳 蔡敏
单位：200080 上海市第一人民医院耳鼻咽喉科
关键词：环状软骨上喉部分切除术；喉肿瘤；护理
摘要 环状软骨上喉部分切除术是喉癌功能性外科手术治疗的新方法，通过总结对12例喉癌患者施行环状软骨上喉部分切除术的护理经验，针对该术式目前三种不同的类型，提出了术前、术后不同时期的护理要点及具体方法，认为术后患者的保护性头位非常重要，同时要加强患者的呼吸道护理，早期拔管，减少误咽，帮助患者术后配合语音治疗和语音训练，以恢复良好的喉功能。
Key words Supracricoid partial laryngectomy Laryngeal neoplasms Nursing
喉癌患者全喉切除术后喉的发声、呼吸功能丧失，造成患者因生理功能改变而导致生存质量的下降。1957年Mayer医师开创了一种环状软骨上喉部分切除的新技术，［1，2］ 此后又经过Pech、Guerrier、Piquet、Laccourreye等医师们的不断创新和完善，目前已形成两种基本术式：环状软骨—舌骨—会厌固定术（Crico—hyoido—epiglotto—pexy，简称CHEP）和环状软骨—舌骨固定术（Crico—hyoido—pexy，简称CHP），此外，又从CHEP术式中发展派生出TCHEP技术。［3］ 从1996年起我院全面开展了这些新技术的应用，已施行12例取得良好的近期效果。现将护理工作总结如下。
1 对象与方法
1.1 临床资料
病例均为男性，年龄43～73岁。全部病例为喉鳞癌Ⅰ～Ⅲ级，声门癌9例，其中T1NMo 1例，T2N1Mo 7例，T3NoMo 1例；跨声门癌2例，其中T3N1Mo 1例，T2NoMo放疗后复发1例；声门下癌1例，为T4NoMo。平均住院天数为23天。所有患者均于术后第7～42天拔除气管套管，平均拔除气管套管天数为17天；所有患者均在术后第14～30天拔除鼻饲管。患者术后均完全恢复了喉功能，术后发音情况也令人满意。
1.2 方法
根据环状软骨上喉部分切除术不同术式的适应证选择治疗病例。［4］
采用经口咽气管插管全麻，游离喉体，松解颈段气管，在直视下完整切除喉部肿瘤病灶，保留两侧或一侧披裂及环状软骨，单层机械吻合关闭喉咽腔，根据颈淋巴结转移情况，可同时行颈淋巴结廓清术。
2 护 理
2.1 术前护理
喉癌患者在术前大都认为头颈部手术具有很大的破坏性，要让患者诉说顾虑和提出问题，并简单明了真诚地回答患者的问题，这样可以增强其接受手术治疗的决心。要耐心细致地向患者解释术中、术后可能遇到的情况，使他们有足够的思想准备配合好手术治疗。护士在术前就开始指导患者如何作正确的咳嗽，以便术后患者能较有效地按所教方法进行咳嗽。
2.2 术后分期护理
（1）Ⅰ期—术后24h
术后首先要特别注意保持CHP、CHEP术式的保护性头位，即全麻术后患者采用垫高枕部偏头侧位，保持头部前倾15～30°角。当患者返回病房后，要密切注意观察患者的呼吸情况，在戴气管套管的情况下可能发生的呼吸困难，其主要原因有以下几个方面：气管套管位置偏移、套管内分泌物堵塞、颈部血肿压迫气管、纵隔气肿及气胸等，要及时发现并进行处理。同时还要注意观察颈部伤口的引流物。精确地记录出入液量，以便保持患者水、电解质平衡。
（2）Ⅱ期—术后24h后至拔除气管套管
在这一期中主要的护理问题是堵管和拔管，通常情况下，大多数患者在术后第3～7天起开始堵管，如果堵管顺利即可拔除气管套管，首先恢复患者正常的呼吸通道和功能。鼓励患者早期即开始发声锻炼。
（3）Ⅲ期—拔除气管套管后至拔除鼻饲管
这一期中主要的护理问题是当颈部伤口愈合后经试进食成功后即可拔除鼻饲管，以恢复正常的吞咽功能。这首先要克服误咽的问题，尤其是在CHP术后，在刚开始试进食时往往存在不同程度的误咽。在最初的试进食时，最好采用糊状的半固体软食（诸如奶糕+藕粉等），避免进食流质，同时嘱患者在做吞咽动作时，头部尽可能地前倾后慢慢地咽下，经过一段时期的功能锻炼后方能克服；本组12例患者均取得良好的功能锻炼效果。对于功能锻炼效果不佳的患者，必要时必须改变患者的饮食习惯，尽量不吃米饭，改吃馒头等。
2.3 心理护理
喉癌患者术前普遍存在担心术后发声、吞咽、呼吸功能障碍，以及肿瘤术后复发、转移的忧虑心理，我们耐心细致地向患者解释新的手术方法的优越性和安全性，消除患者的忧虑和恐惧；对2例术后一时拔管困难的患者，我们认真地为他们分析拔管困难的原因，以及治疗措施的针对性，解除其思想负担，积极配合治疗，最终得以拔管恢复正常的呼吸通道。
2.4 功能锻炼
患者术后拔除气管套管后，就要积极进行发声功能锻炼，早日恢复喉的发声功能；我们应用Dr Speech的音语矫治仪(Real Speech)对患者的言语波形、基频、响度和共振峰提供了实时训练，实时矫治。当拔除鼻饲管后，要积极帮助患者进行吞咽功能锻炼，克服误咽，恢复正常的吞咽功能，先从进食糊状的半固体软食开始，逐渐变稀，待无明显呛咳后再开始进食流质，所以，进食的原则是从干到稀，从固体、半固体饮食到流质。在饮食方面要加强指导，防止吸入性肺炎等并发症的发生。
3 讨 论
环状软骨上喉部分切除术既达到了根除喉部肿瘤病灶的目的，又在保留部分喉结构的基础上进行新喉再造，重建喉的发声功能，这样提高了喉癌患者术后的生存质量，受到患者欢迎。该手术方法术后采用负压引流，不采用加压包扎、颈段气管松解上提后，术后护理有一定的难度。在临床实践中我们体会到该术式的保护性头位非常重要，因为术中当完整地切除甲状软骨后，采用单层机械吻合关闭喉咽腔，如果术后不采用保护性头位或采用不当，会造成环状软骨—舌骨脱开，形成咽痿或严重的吞咽困难而致手术失败。
环状软骨上喉部分切除术后保持颈部伤口的引流通畅，防止皮下积液，保持良好血液供应，促进颈部皮瓣与深部组织粘附愈合，加强气管切开的护理，防止感染及误咽等都是护理的重点。患者术后鼻饲中最好能予以高能营养要素合剂，是一种以酪蛋白为基质的全营养鼻饲产品，主要成份为固体形式的葡萄糖浆，麦芽糖糊精，酪蛋白纳等，富含维生素，矿物质等，每100g热量为1990KJ。这样有利于满足患者的营养需求，维持水、电解质平衡，促使患者早日康复。对于患者术后出院指导中，我们强调定期严格、密切随访的重要性，及时早期发现局部复发和转移，以便采取积极治疗，这对于提高肿瘤患者的生存率大有帮助。
环状软骨上喉部分切除术患者大都要经过语音治疗和语言训练，才能使新喉获得良好的实用语言功能，在语音治疗及护理中，加强新喉构音器官功能锻炼，应用言语矫治仪，在计算机屏幕上用一种颜色显示样本语句的基频和响度，用另一种颜色表示患者模仿样本语句进行发音时的基频和响度进行实施训练，以提高语音的清晰度，帮助患者控制调整发声时肺内压及声门下压力。同时根据正确的新喉发音模式，进行实施共振峰训练，采取低元音对高元音，前元音对后元音的办法，观察患者发音时的动态变化，反复训练，协同锻炼口咽肌群，以帮助新声门闭合良好及会厌功能的恢复。护理过程应侧重教会患者掌握正确的呼吸方法，因两侧声带及室带都已切除，所以必须改变以往的说话习惯，这样才能获得满意的效果。
参考文献
1 Mayer EJ, Rieder W. Techniques de laryngectomie permettant de conserver la permeabilite respiratoire (la crico-hyoido-pexie). Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 1957, 76:677.
2 沈伟，Laccourreye H.声门癌喉部分切除术.中国眼耳鼻喉科杂志，1996，1(3):76.
3 Laccourreye O, Ross J, Brasnu D, et al. Extended Supracricoid partial laryngectomy with tracheocricohyoidoepiglottopexy. Acta Otolaryngol, 1994, 114:669-76.
4 沈伟，戴泓，龚齐，等.环状软骨上喉部分切除术在喉癌治疗中的应用.中国眼耳鼻科杂志，1998，3(1):20.
1998-08-12收稿 1999-01-22修回
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