腰椎间盘突出的诊治
黄泽鑫，许树柴，郑沐欣
人的一生中，70%-80%有过腰痛的经历。
腰痛的首次发作在25岁左右，35岁明显，40-45岁达到高峰，发病率呈上升趋势。（多发生于青壮年，男性多于女性）
年，Mixter和Barr通过CT检查，确定腰椎间盘突出为“坐骨神经痛”的主要病因。腰椎间盘突出开始被医学界所重视。
什么是腰椎间盘突出？
腰椎间盘（髓核、纤维环及软骨板），退行性改变后，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出），脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等临床症状。腰椎间盘突出症以腰4～5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。
椎间盘的作用有：
连接椎体，使椎体具有一定活动度
脊柱吸收震荡的结构，起着弹性垫作用
维持脊柱生理曲度
使椎体表面承受相同的力
维持侧方关节突一定的距离和高度
保持椎间孔的大小
保持脊柱的高度
病因
1.椎间盘退行性变
2.损伤
3.职业如：重体力劳动者、举重运动员、司机，椎间盘压力升高，加速退变
4.妊娠
5.遗传
6.先天性腰椎畸形
?根据椎间盘突出方向分型：
—后方突出
—前方突出
根据椎间盘突出物与神经根的关系分型：
—肩上型—腋下型—肩前型
根据椎间盘破裂的程度分型：
诊断：
（1）腰腿痛，疼痛沿坐骨神经或股神经放射
（2）坐骨神经分布区皮肤麻木
（3）直腿抬高试验阳性
（4）有肌力减弱或萎缩、感觉障碍、腱反射减弱等4个体征中2个
（5）CT、MRI提示：腰椎间盘突出
前4项中有2项+第5项即可诊断。
直腿抬高试验及加强试验：
患侧下肢直腿抬高不超过60°，出现下肢放射性疼痛。
—抬高至最大限度，降低约5-10°，足背伸加压，出现下肢放射性疼痛，特异性高，排除肌髂胫束、腘绳肌或膝关节后侧关节囊紧张所造成的直腿抬高试验阳性。
股神经牵拉试验：俯卧位，患侧膝关节伸直，将患肢小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛即为阳性。提示L2/3或L3/4神经根受压。
跟臀试验：俯卧位，屈曲膝关节，使足跟接近臀部。活动中出现腰部和大腿前侧放射性疼痛为试验阳性，提示股神经受到刺激
屈颈试验阳性：患者仰卧，也可端坐或者直立位，检查者一手置于患者胸部前，另一手至于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若下肢出现放射痛，则为阳性。
出现膝反射、跟腱反射减弱。
肌力异常：
—L3、L4神经根受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。
—L5神经根受累时，趾伸肌肌力减弱。
—S1神经根受累时，足跖屈肌力减弱。
感觉障碍：
突出的腰椎间盘压迫神经根出现相应神经根支配区域的皮肤感觉减退或麻木
X片：(1)腰椎侧弯畸形，有时生理弯曲消失而无侧弯。(2)随着腰椎侧弯的出现，椎间隙也出现不等宽，凹侧窄、凸侧宽，前方窄、后方宽。(3)椎体后翘和骨质增生唇样变。(4)“游离”骨块。(5)脊柱不稳，在侧位片上发现椎体后缘的序列在两个椎体间有轻微的前后移位。
CT：
直接征象：椎间盘后缘局限向椎管内突出；椎管内可见游离的髓核碎片影；间接征象：硬膜外脂肪受压、变形或消失；硬膜囊受压和一侧神经根受压移位。
MR：
直接征象：1髓核突出，呈等T1长T2，椎间盘变性短T2；2髓核游离；3Schmorl结节。
间接征象：1.硬膜囊、脊髓或神经根受压；2.脊髓受压髓内出现信号异常；3.相邻骨结构及信号异常。
治疗
1.绝对卧床休息
卧硬板床，做免负荷运动
腰椎间盘的压力：卧位坐位站位。减轻椎间盘内压，有利于消肿，缓解症状
仰卧屈髋屈膝60°-90°，减轻腰椎间盘压力，防止突出加重
下床活动时，佩戴腰围限制活动（1-3个月）
2.腰椎牵引
增大椎间隙以及椎间孔内径，减轻负荷，有利于突出的髓核回缩
后纵韧带张力增加，向前推压椎间盘
体重的1/4-1/3
卧位牵引、立位牵引以及倒立牵引
每次20-30min，每日1-2次，7-10天一疗程
3.药物治疗
非甾体消炎止痛药—塞来昔布胶囊（西乐葆）、扶他林、依托考昔
神经营养药—甲钴胺片（弥可保）
药膏外用贴敷—必艾得、二号膏、消痛贴膏等
激素类药物—甲强龙、地塞米松等
脱水剂—甘露醇、七叶皂苷钠
其他抗骨质疏松药—骨化三醇、钙尔奇、阿伦磷酸钠等
4.功能锻炼
透视下进行椎管封闭术
手术治疗
椎间孔镜
椎间盘镜
开窗减压
半椎板切除
全椎板切除+腰椎融合
日常预防
结语：
腰椎间盘突出日常生活中十分常见
严重者影响日常生活
早期预防，早期规范治疗
重视运动治疗，大多数症状可缓解
保守治疗无效，建议手术治疗
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长按
