来源：李胜利（深圳市妇幼保健院）
整理：出生缺陷咨询工作站
日期：年7月21日
讨论近十年来，随着高频超声的发展和早孕期胎儿超声检查的推广，产前超声诊断时间逐渐由中孕期提前至早孕期。国外不仅有较多的研究报道[1-5]早孕期超声能够显示部分胎儿解剖结构，而且对早孕期超声筛查胎儿结构畸形进行了探索[12-16]。然而，早孕期超声筛查胎儿肢体畸形多为个案报道[6,7]和回顾性研究[8,9]，本研究为首个前瞻性研究，不仅证明了早孕期超声能够检出大部分严重肢体畸形，还分析了各类肢体畸形的早孕期表现，为早孕期诊断胎儿肢体畸形提供依据。
孕8周末，肢体已基本形成，但尚未骨化。8-9周，肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨的早期骨化中心出现，10-11周其骨化中心回声增强并可以在超声下精确测量，除中节指骨外的指(趾)骨骨化在孕11周开始，掌骨、跖骨在孕12周开始，而腕骨及跗骨则在出生后才发生[17]。胎儿肢体骨骼骨化有利于超声显示胎儿肢体，由于超声仪器分辨率的提高，现有的高档超声仪器已经可显示胎儿肢体的软组织，经阴道高频超声显示更佳。但在国内，早孕期经阴道超声检查多不被孕妇接受，因此本研究仅采用经腹部超声检查。
文献报道[11]中孕期用连续顺序追踪超声检测法筛查例胎儿，胎儿肢体畸形检出率达87.2%，漏诊的畸形主要为并指(趾)畸形等。而本研究早孕期用该方法筛查了例胎儿，肢体畸形检出率达70.7%，研究证实早孕期能够检出的肢体畸形包括严重的横行或纵行肢体缺失、人体鱼序列征、致死性骨发育不良、严重的肢体姿势异常等；漏诊主要为屈曲指、裂手、多指（趾）、并指、足内翻等。无论是早孕期还是中孕期检查，指趾畸形均较易漏诊。通过分析早孕期检出的肢体畸形种类，笔者认为早孕期超声检查的主要目的应在于筛查胎儿肢体严重结构畸形。此外，联合中孕期使用连续顺序追踪超声法检测胎儿肢体畸形可将早孕期检出率70.7%提高至中孕期的82.9%。如果在早孕期对胎儿肢体进行结构筛查，可将以往认为在中孕期诊断的肢体畸形中的85.2%检出。由此可见以连续顺序追踪超声法筛查早孕期胎儿肢体畸形，可明显提前大部分肢体畸形的检出时间，大大降低中晚孕引产给孕妇带来的身心痛苦。
早孕期诊断的肢体畸形中，肢体缺失最常见（占36.6%，15/41），包括横行肢体缺失和纵行肢体缺失，横行肢体缺失表现为截断平面以远肢体完全缺失；纵形肢体缺失表现为缺失平面以远结构存在，包括先天性桡骨不全或缺如、海豹肢畸形等。以往肢体缺失多在中孕期被诊断，近年随着早孕期超声诊断技术的发展，使用高分辨率超声可在11周时显示胎儿肢体，因此，许多肢体缺失在早孕期就可诊断，肢体缺失时超声特征与中孕期相似，且早孕期胎儿肢体较小，可在同一切面显示整条肢体时有利于整体观察肢体姿势异常，如桡骨缺失合并钩状手（如图2）。
图2孕12+3周胎儿，桡骨缺失并钩状手
早孕期可能是一部分畸形如人体鱼序列征诊断的最佳孕周，因为此类胎儿多合并双肾缺如或发育不良导致中晚孕期无羊水，使产前诊断较困难。由于早孕期羊水主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的渗透液，羊水量不受泌尿系统畸形的影响，11-13+6周可以清楚的显示胎儿四肢的活动和姿势（如图3），文献报道人体鱼序列征最早在9周时便可诊断[18-20]。
图3孕13+3周胎儿,人体鱼序列征、囊性脊柱裂、巨膀胱
大部分骨骼发育不良性先天畸形在早孕期已有超声表现，但确诊需有家族史支持，否则只能在分娩后或经介入手段获得特征性的分子或细胞遗传学的早期诊断后确诊[21]。NT明显增厚（如图4-a）是早孕期严重骨发育不良的重要特征，可能与胸腔严重狭窄而使纵隔受压或移位、肢体骨折限制胎儿运动以及细胞外基质的成分改变有关[22,23]。此外，颅骨骨化不良（图4-b）、长骨明显短小或骨折弯曲成角（图4-c、d）、脊柱骨化不良等也可在早孕期出现。有的先天性骨发育不良甚至仅表现为NT增厚或颈部水囊瘤，如致死性侏儒Ⅰ型[24]、成骨不全Ⅱ型[25,26]、软骨发育不全[27,28]。因此，当早孕期超声检查仅发现NT增厚时并不能排除骨发育不良的可能，而当发现胎儿长骨短于正常孕周时也应进行密切追踪观察。
图4孕13+3周胎儿，a正中矢状切面显示ＮＴ明显增厚；b胎儿颅骨骨化差，与脑中线回声相当；c箭头所指显示肱骨骨折；d显示明显缩短的股骨
此外，胎儿足内翻的早孕期诊断也存在挑战。中孕期超声检查时由于孕周过大、羊水相对较少、胎足受子宫限制与压迫，使胎儿呈足内翻姿势，假阳性率高达0%-29%[29]。早孕期诊断足内翻畸形已有文献报道[30]，早孕期检查胎儿足时羊水相对充足，且不受子宫压迫，但早孕期足踝尚未骨化，声像图类似足内翻，仍需小心鉴别。诊断足内翻畸形必须要求在显示小腿长轴切面（需完全显示胫、腓骨长轴）的同时显示足掌的长轴切面[29]。笔者通过尸体超声发现：由于早孕期足踝未骨化且在早孕期完全显示胫腓骨长轴有一定的困难，稍有偏斜易形成足内翻的假象，因此在早孕期诊断足内翻时尤其需要需小心谨慎，必需完整显示胫腓骨长轴，否则易将正常足踝声像与足内翻混淆。还需要注意的是晚发型的足内翻畸形早孕期超声检查可正常。
NT增厚可能作为早孕期诊断胎儿结构畸形的线索，然而本研究首次提出单纯的肢体畸形与NT增厚可能不相关，当合并其他畸形时NT增厚的发生率明显增加。
早孕期检出肢体畸形的胎儿中80.5%合并其他严重结构畸形或综合征，预后差，因此早孕期筛查胎儿肢体畸形非常重要。早孕期连续顺序追踪超声法可检出大部分胎儿严重结构畸形，而正确认识胎儿肢体畸形的早孕期超声表现，有利于降低误诊率。
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