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中医儿科学
第五章中医儿科学
第一单元儿科学基础
考点一年龄分期的标准
１.胎儿期从男女生殖之精相合而受孕，直至分娩断脐，胎儿出生，称为胎儿期。
２.新生儿期从出生后脐带结扎开始，至生后满２８天，称为新生儿期。
３.婴儿期出生２８天后至１周岁为婴儿期。
４.幼儿期１周岁后至３周岁为幼儿期。
５.学龄前期３周岁后到７周岁为学龄前期。
６.学龄期７周岁后至青春期来临(一般为女１２岁，男１３岁)称学龄期。７.青春期一般女孩自１１~１２岁到１７~１８岁，男孩自１３~１４岁到１８~２０岁。
考点二小儿生长发育
(一)体重测量
临床可用以下公式推算小儿体重:
６个月以下体重(ｋｇ)＝3＋0.7×月龄
7~12个月体重(kg)＝7＋0.5×(月龄－６)
１岁以上体重(ｋｇ)＝８＋２×年龄
(二)身长(高)测定方法、正常值
身长是指从头顶至足底的垂直长度。出生时身长约为５０ｃｍ。生后第一年增长约２５ｃｍ，其中前３个月约增长１２ｃｍ。第二年身长增长约10ｃｍ。２周岁后至青春期身高增长每年约７ｃｍ。进入青春期，身高增长出现第二个高峰，其增长速率约为学龄期的2
倍，持续2~3年。2岁后至12岁儿童的身高推算公式:身高(ｃｍ)＝70＋7×年龄。
(三)乳牙和恒牙萌出时间、数目正常值
人一生有两副牙齿，即乳牙和恒牙，乳牙出齐为２０颗，恒牙出齐为３２颗。生后４~１０个月乳牙开始萌出；乳牙约在２~２.５岁出齐。６岁左右开始萌出第１颗恒牙。２岁以内乳牙颗数可用以下公式推算:
乳牙数＝月龄－４(或６)
(四)囟门闭合时间
前囟在小儿出生后的１２~１８个月闭合。后囟在部分小儿出生时就已闭合，未闭合者正常情况应在生后２~４个月内闭合。
(五)头围和胸围的正常值
１.头围
足月儿出生时头围约为３３~３４ｃｍ，１周岁时约为４６ｃｍ，２周岁时约为４８ｃｍ，５周岁时约增长至５０ｃｍ，１５岁时接近成人，为５４~５８ｃｍ。
２.胸围
新生儿胸围约３２ｃｍ；1岁时约４4ｃｍ，接近头围；2岁后胸围渐大于头围，其差数(ｃｍ)约等于其岁数减１。
(六)血压与年龄的关系
不同年龄小儿血压正常值可用公式推算:
１.收缩压(ｍｍＨｇ)＝８０＋２×年龄
２.舒张压(ｍｍＨｇ)＝收缩压×２/３
(七)小儿运动发育规律
粗动作发育过程可归纳为“二抬四撑六会坐，七滚八爬周会走”。
考点三小儿生理、病理特点
１.生理特点脏腑娇嫩，形气未充(稚阴稚阳)；生机蓬勃，发育迅速(纯阳)。
２.病理特点发病容易，传变迅速；脏气清灵，易趋康复。
考点四察指纹
指纹的辨证纲要归纳为“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”。
考点五小儿中药的用量
新生儿用成人量的１/６，乳婴儿用成人量的１/３，幼儿用成人量的１/２，学龄期儿童用成人量的２/３或接近成人量。
第二单元新生儿疾病
考点一硬肿症(助理不考)
(一)好发年龄
硬肿症多发生在生后７~１０天的新生儿，以胎怯儿多见。
(二)病因病机
硬肿症的内因是肾阳虚衰，外因是感受寒邪。本病的病变脏腑在脾肾，阳气虚衰、寒凝血瘀是本病的主要病机。
(三)诊断与鉴别诊断
１.诊断
(１)寒冷季节，环境温度低，保温不够，早产儿或足月小样儿，或有感染、窒息、产伤、热量摄入不足史等。
(２)低体温，全身或手足冰凉，体温３５℃，严重者３０℃，腋－肛温差由正值变为负值。硬肿为对称性，依次为双下肢、臀、面颊、两上肢、背、腹、胸部等，可有凹陷性水肿。患儿不吃、不哭、少动，严重者可伴有休克、肺出血及多脏器功能衰竭等。
２.鉴别诊断
(１)新生儿水肿:生后任何时候均可发生，表现为凹陷性浮肿，但不硬，常见于眼睑、足背、外阴等处，皮肤
不红，无体温下降。
(２)新生儿皮下坏疽:多见于背、臀、骶等受压部位，局部皮肤变硬、发红、边缘不清，病变中央初期较硬以后软化，先呈暗红色，以后变为黑色，重者可有出血和溃疡形成。
(四)辨证论治
１.治疗原则
以温阳散寒、活血化瘀为治疗原则。
２.分证证治
(１)寒凝血瘀证
证候:全身欠温，四肢发凉，反应尚可，哭声较低，肌肤硬肿，难以捏起，硬肿多局限于臀、小腿、臂、面颊等部位，色暗红、青紫，或红肿如冻伤，指纹紫滞。治法:温经散寒，活血通络?方药:当归四逆汤加减。
(２)阳气虚衰证
证候:全身冰冷，僵卧少动，反应极差，气息微弱，哭声低怯，吸吮困难，面色苍白，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，尿少或无。唇舌色淡，指纹淡红不显。治法:益气温阳，通经活血。方药:参附汤加味。
考点二胎黄
(一)发病特点
胎黄以婴儿出生后皮肤、面目出现黄疸为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。胎黄相当于西医学新生儿黄疸，包括了新生儿生理性黄疸和病理性高胆红素血症。
(二)诊断与鉴别诊断
１.诊断要点
(１)临床表现
１)生理性黄疸在生后２~３天出现，４~６天达高峰，足月儿在生后２周消退，早产儿持续时间较长３~４周。黄疸较轻(足月儿血清总胆红素≤２２１μｍｏｌ/Ｌ，早产儿≤２５７μｍｏｌ/Ｌ)。除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。
２)病理性黄疸出现早(在生后２４小时内即出现黄疸)、发展快(血清总胆红素每日上升幅度８５.５μｍｏｌ/Ｌ或每小时上升幅度８.５μｍｏｌ/Ｌ)、程度重(足月儿血清总胆红素２２１μｍｏｌ/Ｌ，早产儿２５７μｍｏｌ/Ｌ)、消退迟(黄疸持续时间足月儿２周，早产儿４周)或消退后复现，３周后仍不消退。
２.鉴别诊断
(１)溶血性黄疸生后２４小时内出现黄疸并迅速加重，可有贫血及肝脾肿大，重者可见水肿及心力衰竭。
(２)新生儿感染性黄疸表现为黄疸持续不退或２~３周后又出现。细菌感染是导致新生儿高胆红素血症的一个重要原因。
(３)阻塞性黄疸常见原因为先天性胆道畸形，如先天性胆道闭锁、胆总管囊肿等。生后１~４周时出现黄疸，以结合胆红素升高为主；大便颜色渐变浅黄或白陶土色；尿色随黄疸加重而加深，尿胆红素阳性。
(４)母乳性黄疸纯母乳喂养，生长发育好；除外其他引起黄疸的因素；试停母乳喂养４８~７２小时，胆红素下降３０％~５０％。
(三)辨证论治
１.治疗原则
生理性黄疸能自行消退，一般不需治疗。病理性黄疸以利湿退黄为基本治疗原则。
２.分型证治
(１)常证
１)湿热郁蒸证
证候:面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，哭声响亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有发热，大便秘结，小便深黄，舌质红，苔黄腻。治法:清热利湿退黄。方药:茵陈蒿汤。
２)寒湿阻滞证
证候:面目皮肤发黄，色泽晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠温，纳呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌质淡，苔白腻。治法:温中化湿退黄。方药:茵陈理中汤。
３)气滞血瘀证
证候:面目皮肤发黄，颜色逐渐加深，晦暗无华，右胁下痞块质硬，肚腹膨胀，青筋显露，或见瘀斑、衄血，唇色暗红，舌见瘀点，苔黄。治法:行气化瘀消积。方药:血府逐瘀汤。
(２)变证
１)胎黄动风证
证候:黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐，舌质红，苔黄腻?治法:平肝息风，利湿退黄。代表方剂:羚角钩藤汤。
２)胎黄虚脱证
证候:黄疸迅速加重，伴面色苍黄，浮肿，气促，神昏，四肢厥冷，胸腹欠温，舌淡苔白。治法:大补元气，温阳固脱。代表方剂:参附汤合生脉散。
第三单元肺系病证
考点一咳嗽
(一)发病特点及病因病机
１.发病特点以冬春二季发病率高。任何年龄小儿皆可发病，以婴幼儿为多见。小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床上小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽。
２.病因病机小儿咳嗽的病因，主要外因为感受风邪，主要内因为肺脾虚弱。病变部位在肺，常涉及脾，基本病机为肺失宣肃。
(二)辨证论治
１.治疗原则小儿咳嗽的基本治疗原则为宣通肺气。
２.分型证治
(１)外感咳嗽
１)风寒咳嗽证
证候:咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。治法:疏风散寒，宣肺止咳。方药:杏苏散或金沸草散。
２)风热咳嗽证
证候:咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。治法:疏风解热，宣肺止咳。方药:桑菊饮。
３)风燥咳嗽证
证候:咳嗽痰少，或痰黏稠难咯，或干咳无痰，连声作呛，咳声嘶哑，鼻燥咽干，心烦口渴，皮肤干燥，或伴发热、微恶风寒、鼻塞、咽红等表证，舌偏红，苔少乏津，脉略数或指纹紫。治法:疏风清肺，润燥止咳。方药:清燥救肺汤、桑杏汤。
(２)内伤咳嗽
１)痰热咳嗽证
证候:咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁；尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。治法:清肺化痰止咳。方药:清金化痰汤或清气化痰汤。
２)痰湿咳嗽证
证候:咳声重浊，痰多壅盛，色白而稀，胸闷纳呆，神乏困倦，舌淡红，苔白腻，脉滑。治法:燥湿化痰止咳。方药:二陈汤。
３)气虚咳嗽证
证候:咳嗽反复不已，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。治法:健脾补肺，益气化痰。方药:六君子汤。
４)阴虚咳嗽证证候:干咳无痰，或痰少而黏，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。治法:滋阴润燥，养阴清肺?方药:沙参麦冬汤。
考点二肺炎喘嗽
(一)发病特点
肺炎喘嗽是小儿时期常见的一种肺系疾病，临床以发热、咳嗽、痰壅、气喘，肺部闻及中细湿啰音，Ｘ线胸片见炎性阴影为主要表现，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。
(二)病因病机
本病外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。病位在肺，病机为肺气闭郁。痰热是其病理产物。
(三)诊断与鉴别诊断
１.诊断要点
(１)临床表现
１)起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻扇、痰鸣等症，或有轻度发绀。肺部听诊可闻及较固定的中细湿啰音，常伴有干性啰音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。
２)新生儿患肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。
(２)实验室检查
１)Ｘ线检查见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，也可出现不均匀的大片状阴影。
２)血象检查细菌引起的肺炎，白细胞总数较高，中性粒细胞增多；若由病毒引起，白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。
２.鉴别诊断
与儿童哮喘相鉴别。儿童哮喘呈反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及呼气相为主的哮
鸣音，呼气相延长，支气管舒张剂有显著疗效。
(四)辨证论治
１.治疗原则
肺炎喘嗽治疗，以开肺化痰、止咳平喘为基本原则。
２.分型证治
(１)常证
１)风寒郁肺证
证候:恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，呛咳频作，呼吸气急，痰稀色白，咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治法:辛温宣肺，化痰止咳。方药:华盖散。
２)风热郁肺证证候:发热恶风，头痛有汗，鼻塞流浊涕，咳嗽，气促，咯吐黄痰，咽红肿，喉核红肿，纳呆，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法:辛凉宣肺，化痰止咳。方药:麻杏石甘汤。
３)痰热闭肺证
证候:发热烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，咯痰黄稠或喉间痰鸣，口唇紫绀，咽红肿，面色红赤，口渴欲饮，大便干结，小便短黄，舌质红，苔黄，脉滑数，指纹紫滞，显于气关。治法:清热涤痰，开肺定喘。方药:麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤。
４)毒热闭肺证
证候:高热持续，咳嗽剧烈，痰黄稠或痰中带血，气急鼻扇，甚至喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，舌苔黄腻，脉洪数，指纹紫滞。治法:清热解毒，泻肺开闭。方药:黄连解毒汤合麻杏石甘汤。
５)阴虚肺热证
证候:病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红乏津，苔少花剥，脉细数，指纹淡紫。治法:养阴清肺，润肺止咳。方药:沙参麦冬汤。
６)肺脾气虚证
证候:久咳、咳痰无力，痰稀白易咯，多汗，易感冒，纳呆便溏，面白少华，神疲乏力，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉细无力，指纹淡。治法:补肺益气，健脾化痰。方药:人参五味子汤。
(２)变证
１)心阳虚衰证
证候:面色苍白，口唇紫绀，呼吸浅促，四肢厥冷，虚烦不安或神萎淡漠，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹紫滞，可达命关。治法:温补心阳，救逆固脱。方药:参附龙牡救逆汤。
２)邪陷厥阴证
证候:壮热烦躁，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，神昏谵语，双目上视，四肢抽搐，舌红，苔黄，脉细数，指纹青紫，可达命关。治法:平肝息风，清心开窍。方药:羚角钩藤汤合牛黄清心丸。
(五)肺炎合并心力衰竭的诊断与治疗
１.诊断
(１)心率突然加快，婴儿１８０次/分。
(２)呼吸困难突然加重，呼吸加快婴儿６０次/分。
(３)骤发极度烦躁不安。
(４)面色明显发绀，皮肤苍白、发灰，发花，发凉，指甲微循环在充盈时间延长，少尿或无尿。
(５)心音低钝，奔马律，颈静脉怒张，心脏增大。
(６)肝脏迅速增大。
(７)颜面、眼睑或双下肢水肿。具有前５项者即可诊断心力衰竭。
２.治疗
(１)一般处理:给氧、祛痰、止咳、镇静及病因治疗。
(２)洋地黄类药物的使用:首选西地兰或毒毛旋花子苷Ｋ或地高辛。西地兰剂量为每次０.０１~０.０１５ｍｇ/ｋｇ，静脉推注或加入点滴小壶中，必要时２~３小时重复给药一次，以后改为地高辛洋地黄化。不严重的病例，一开始即可应用地高辛，口服剂量为:２岁０.０４~０.０６ｍｇ/ｋｇ，２岁０.０３~０.０４ｍｇ/ｋｇ。首次用化量的２/５，以后每６~８小时给１/５量；末次给药１２小时后开始用维持量，维持量每日为化量的１/５，分2次服。静脉注射为口服量的３/４。危急者选用毒毛旋花子苷Ｋ时可先用饱和量的２/３，必要时２~４小时后重复使用首剂的半量。
(３)必要时可使用利尿剂及血管扩张剂。
第四单元脾系病证
考点泄泻
(一)发病特点
泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病。２岁以下小儿发病率高。
(二)病因病机
小儿泄泻发生的病因，以感受外邪、伤于饮食、脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃。脾胃运化失职，致成泄泻。
(三)诊断与鉴别诊断
１.诊断要点
(１)有乳食不节、饮食不洁，或冒风受寒、感受时邪病史。
(２)大便次数较平时明显增多，重症达１０次以上。粪便呈淡黄色或清水样；或夹奶块、不消化物，如同蛋花汤；或黄绿稀溏，或色褐而臭，夹少量黏液。可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。
(３)重症泄泻，可见小便短少、高热烦渴、神疲萎软、皮肤干瘪、囟门凹陷、目眶下陷、啼哭无泪等脱水征，以及口唇樱红、呼吸深长、腹胀等酸碱平衡失调和电解质紊乱的表现。
(４)大便镜检可有脂肪球或少量白细胞、红细胞。
(５)大便病原学检查可有轮状病毒等病毒检测阳性，或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性。
２.鉴别诊断
痢疾(细菌性痢疾)急性起病，便次频多，大便稀，有黏冻脓血，腹痛明显，里急后重。大便常规检查有脓细胞、红细胞，可找到吞噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。
(四)辨证论治
１.治疗原则
运脾化湿为基本治疗原则。
２.分型证治
(１)常证
１)湿热泻证
证候:大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦躁，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。治法:清肠解热，化湿止泻。方药:葛根黄芩黄连汤。
２)风寒泻证
证候:大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌淡苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。治法:疏风散寒，化湿和中。方药:藿香正气散。
３)伤食泻证
证候:大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减。腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。治法:运脾和胃，消食化滞。方药:保和丸。
４)脾虚泻证
证候:大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。治法:健脾益气，助运止泻。方药:参苓白术散。
５)脾肾阳虚泻证
证候:久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色晄白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苍白，脉细弱，指纹色淡。治法:温补脾肾，固涩止泻。方药:附子理中汤合四神丸。
(２)变证
１)气阴两伤证
证候:泻下过度，质稀如水，精神萎软或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。治法:健脾益气，酸甘敛阴。方药:人参乌梅汤。
２)阴竭阳脱证
证候:泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。治法:挽阴回阳，救逆固脱。方药:生脉散合参附龙牡救逆汤。
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